【医宗金鉴】清代医术指南

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水气病脉症并治第十五1-1

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少阴部位的脉象紧而且沉,紧脉主疼痛,沉脉主水病,就会出现便困难的情况。如果脉象在各个部位都呈现沉象,应当考虑体内有水邪,会出现身体肿胀沉重的症状。

【按语】“脉象在各个部位都呈现沉象”这一条,是开始论述水气病的脉象,应当排列在这一篇的开头。只是在古代版本中,“脉象在各个部位都呈现沉象”的上面,影少阴脉紧而沉”这四句话,文义不连贯,并且有脱漏的文句,所以不做解释。

【注释】咳嗽气喘但是没有身体肿胀的情况,叫做痰饮;身体肿胀沉重但是没有咳嗽气喘的情况,叫做水气病。沉脉出现在各个部位,身体没有肿胀沉重症状的,应当考虑是气病;身体肿胀沉重的应当考虑体内有水邪。因为水液蓄积在体内,所以脉象沉;水液泛溢到体表,所以身体肿胀沉重。

患有水病,脉象却浮大显露于外的,是死症。

【注释】患有水病,肌肉肿胀,脉象应当沉伏而不显露,现在脉象浮大显露于外,这是正气向外散失的表现,所以是死症。

【集注】沈明宗:脉象在各个部位都呈现沉象,沉脉主气郁,气不能运行到体表,那么络脉空虚,络脉空虚水液就会泛滥到皮肤肌肉之间,所以身体肿胀沉重,应当考虑体内有水邪。只是沉脉主正水病,而正水病是阴寒太盛阳气郁滞,脉象必定是沉伏到极点,如果突然出现脉象浮起的情况,这是真气脱离根本的征象,所以:患有水病脉象浮大显露于外的是死证。如果是风水、皮水两种病,脉象浮洪,就不在这种情况的范围内。

有人问道:患病出现泄泻后,口渴想喝水,便不通畅,腹部胀满并且阴囊肿大的,这是为什么呢?回答:这种情况按照规律应当会患水病,如果便通畅以及有汗出的情况,自然就会痊愈。

【注释】患病泄泻后身体就会虚弱,这是脾胃受伤、津液受损的缘故,脾胃虚弱水液就容易胡乱运行,津液受损就必然会口渴想喝水。如果便通畅以及有汗出的情况,那么水液的精华就能正常输布,哪里还会有水病呢?只有便不通畅,那么水液没有排出的途径,所以必然会患水病。患水病的人脾脏必定虚弱,不能制约水液,所以腹部胀满;肾脏必定虚弱,不能主持水液的代谢,所以阴囊肿大。从这里可以推断,凡是患病后损伤津液,口渴想喝水,便不通畅的,都应当预防患水病。

【集注】程林:患病泄泻,那么脾胃就会衰弱并且津液枯竭,所以口渴想喝水;而脾胃又不能制约水液,所以便不通畅,脾厌恶湿邪,所以腹部胀满;肾主持水液,所以阴囊肿大,这无疑是患了水病。如果便通畅那么水液就能正常运行,汗出那么水液就能向外发散,即使不用药也会自愈。

患有水病的人,眼睛下方有像卧蚕一样的水肿,并且眼睛缺乏光泽,脉象沉伏,患者会出现消渴的症状。患水病腹部肿大,便不通畅,脉象沉伏到几乎摸不到的,体内有水邪,可以使用泻下的方法治疗。

【按语】“患者会出现消渴的症状”的下面,古代版本中影患水病腹部肿大,便不通畅,脉象沉伏到几乎摸不到的,体内有水邪,可以使用泻下的方法治疗”这四句话,与上文的文义不连贯,应当另外分为一条,排在这一篇第五条的后面,才符合里水病的脉象和症状。

【注释】眼睛下方的眼窝部位,属于足太阴脾经所主。眼睛下方微微肿胀,是有水邪的表现。只有脾脏不能制约水液,那么水液就会泛滥成病,所以水病刚开始的时候必定会先在眼睛下方出现微微肿胀的情况。有像卧蚕一样的形状,这是水病的症状,面目缺乏光泽,这是水病的面色表现;脉象沉伏很厉害,这是水病的脉象;消渴而口渴想喝水,这是水病的病因,这些都是水病先出现的征兆。

【集注】赵良:《内经》中:面色光泽的,是患了溢饮病。溢饮病,是口渴而多喝水,水液泛滥到肠胃之外。又:水属于阴,眼睛下方也属于阴,腹部是至阴的所在之处,所以水液在腹部,就会使眼睛下方肿胀。《灵枢》中:水病刚开始的时候,眼睛下方微微肿胀如同卧蚕一样,就好像刚睡醒起来的样子,这些人最初是因为水谷不能化成津液,从而形成消渴病,必定会多喝水,多喝水那么水液就会积聚,水液积聚那么气机就不能通畅,所以脉象沉伏。

沈明宗:水液向外流走就会泛滥到皮肤肌肉之间,向内逆行就会浸渍到脏腑肠胃之中,水液随着胃脉向上灌注到面部,眼睛下方就会出现像卧蚕一样的形状;水的特性是明亮而有光泽,所以面部有光泽,这是水病的验证。然而水病的病因是阳气微弱阴气旺盛,经络不通畅,所以脉象沉伏,而胃中的津液和水饮,向外泛滥到皮肤肌肉之间,不能灌溉到咽喉口舌,所以会出现消渴的症状,这确实不是真正的消渴病。

老师:凡是患有各种水病的人,如果是腰部以下肿胀,应当通利便;如果是腰部以上肿胀,应当发汗,这样病才能痊愈。

【注释】“凡是患有各种水病的人”,的是各种水病的情况。治疗各种水病,应当知道根据表里上下的不同情况采用分消水邪的方法。腰部以上肿胀的,是水邪在体表,应当发汗使病痊愈,这是越婢汤、青龙汤等方剂的适应证;腰部以下肿胀的,是水邪在体内下部,应当通利便使病痊愈,这是五苓散、猪苓汤等方剂的适应证。

【集注】赵良:身体的上半部分,属于的范畴,是阳;身体的下半部分,属于地的范畴,是阴。而身体的腠理能够运行部分的阳气,便能够通利地部分的阴气。所以水液停留在身体上部的,打开腠理使水液随着汗液发散出去;水液停留在身体下部的,疏通水道使水液自行排出。这就是《内经》中所的“开鬼门、洁净府”的方法。

尤怡:发汗、通利便,是根据水邪的趋势来因势利导地治疗。

患水病腹部肿大,便不通畅,脉象沉伏到几乎摸不到的,体内有水邪,可以使用泻下的方法治疗。

【注释】上一条是为水邪在体表、在体内下部的情况制定的治疗方法。如果水邪在体内里的情况,就不适合用这种方法治疗了。腹部属于至阴的脾脏所主,所以患水病必定会腹部肿大。水液蓄积在体内,所以便不通畅。脉象沉伏到几乎摸不到,就是沉伏脉。脉象沉伏、腹部肿大、便不通畅,明体内里的水病已经形成,所以可以使用泻下的方法治疗。十枣汤、神佑丸之类的方剂,斟酌情况使用就可以了。

【集注】程林:腹部肿大,是因为水邪在体内里,便不通畅,是因为水液不能正常运行,所以脉象必定是沉伏的,因此适合用泻下的方法来通利体内的水邪。

里水病的症状是,全身面目都发黄并且肿胀,脉象沉,便不通畅,所以导致患水病;假如便通畅,这是津液损耗缺失,所以导致口渴,用越婢加术汤来主治。

【按语】“用越婢加术汤来主治”这七个字,应当在后面“太阳病,脉象浮而紧”那一条职发汗即愈”的下面,文义才连贯,必定是书籍在传抄过程中出现了错误。在这里看“里有水”的表述,自然就可以知道不是越婢加术汤这种解表的药物所能治疗的了。

【注释】这是承接上一条来明里水病还没有发展到实症的程度,不可以用泻下、不可以通利便的含义。里水病,的是体内里有水邪。全身面目都发黄并且肿胀,这是有水邪的症状;脉象沉,这是有水邪的脉象。虽然有这些症状和脉象,还是必须有口渴、便不通畅、腹部肿大的情况,才算是体内里有水邪。如果腹部没有肿大满闷急迫的症状,这明里水病还没有发展到实症的程度,不可以用泻下的方法治疗。如果便通畅,这是津液损耗缺失导致口渴,不是体内里有水邪导致口渴,也不可以通利便。

【集注】尤怡:里水病,是水邪从体内里积聚形成的,与风水病不同,所以它的脉象不是浮象而是沉象,并且水邪在体内里旺盛,必然会向外泛滥,所以全身面目都会发黄肿胀。水病便应当不通畅,现在反而便通畅,那么津液就会损耗缺失,水病已经好了,而口渴的病又出现了。

越婢加术汤药方(见下面)。

胃脘部坚硬,大得如同盘子的边缘,如同旋转的盘子,这是水饮病导致的,用枳实白术汤来主治。

【注释】胃脘部坚硬,大得如同盘子的边缘,如同旋转的盘子,这是体内里的水饮导致的。看起来似乎应当用泻下的方法治疗但又不可以用泻下的方法治疗,是因为虽然坚硬肿大但是没有胀满疼痛的症状,这是水饮和正气虚弱相互结聚,不可以用泻下的方法治疗。所以用白术的量加倍于枳实,来补益正气并且兼能破除坚结,气机运行那么结聚就会散开,这是两方面都能兼鼓方法。这是里水病不可以用泻下方法治疗的调和方剂。

【集注】赵良:胃脘部,是胃的上脘部位。胃气虚弱,那么喝进去的水就会不能消化,痞塞结聚并且坚硬,必须增强胃气,才可以消除痞塞。白术能够健脾强胃,枳实善于消除胃脘部的痞塞,驱逐停蓄的水液,消散停滞的气机。

程林:这种病症如同盘子一样而不像杯子一样,这是水饮散漫的状态。因为水饮散漫在胃脘部如同盘子一样,不必用辛热的方剂来发散水饮,只用枳实白术汤来消散水饮,使胃脘部变得柔软那么水饮自然就会消除。

沈明宗:看到胃脘部坚硬肿大如同盘子一样,应当审察是虚证还是实证,是寒证还是热证,脉象的浮沉、迟数、大等不同情况,不要固执地使用方剂而错误地用药。

尤怡:这是水饮导致的,是为了区别于气分病。气分病没有形质,用辛甘的药物来发散气邪,水饮病有形质,用苦泄的药物来通泄水邪。

枳实白术汤药方:枳实(七枚)、白术(二两)。

以上两味药,加入五升水,煮取三升,分三次温服,胃脘部变得柔软水饮就应当消散了。

【集解】李彣:枳实能够消除胀满,是用苦味来通泄邪气;白术能够去除湿气,是用苦味来燥湿。后来张元素治疗痞塞病使用枳术丸,也是从这个方剂变化而来的。只是这里是水饮导致的病症,所以用汤剂来荡涤水饮;那里是饮食积滞所杉致的病症,所以用丸剂来消磨积滞。一个是汤剂一个是丸剂,各自都有深刻的意义,不是没有根据随意使用的。

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