【医宗金鉴】清代医术指南

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辫少阴病脉症并治全篇1-7

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苦酒汤方

半夏(洗,破如枣核大,十四枚) 鸡子(去黄,内上苦酒,着鸡子壳中,一枚)

将鸡蛋打破,取蛋清,把半夏放入苦酒(醋)中,再将鸡蛋壳放在刀环中,置于火上煮,使药汁沸腾三次,去掉药渣,慢慢地含在口中咽下。如果没有痊愈,再制作三剂服用。

【集解】李杲:大致少阴经病多有咽部损伤、咽痛的症状,古代方剂用醋煮鸡蛋治疗咽喉失音,取其酸味收敛的特性,这是合适的。半夏性味辛燥,为什么要用它呢?因为少阴病多寒症,取其辛味能发散,一发散一收敛,就有调理咽喉的功效。

程知:按鸡蛋白象征,鸡蛋黄象征地。前面的黄连阿胶汤用鸡蛋黄,是取其能入肾滋阴;这里的苦酒汤用鸡子白,是取其能入肺滋润疮口。

少阴病,到了八九日,全身及手足都发热,这是因为热在膀胱,必然会出现便血。

【注释】邪气传至少阴经,既不按照阴寒之性而出现寒证,也不按照阳热之性而出现热证,这是因为患者平素肾气充足,所以肾脏虽然受到邪气侵犯,经过八九,邪气仍然能够传至膀胱经并向外发散。太阳经主司表证,所以全身及手足都发热。如果热邪还在卫分,不用发汗就不能解除;热邪还在营分,不用鼻出血就不能解除。热邪在人体上部过于强盛,就会出现头痛、目眩、鼻出血;热邪在人体下部过于强盛,就会出现腹痛、便困难、便血,这是必然的道理。一般来,热邪少而血量多,会形成瘀血蓄积;热邪多而血量少,热邪逼迫血液,血液就不能蓄积。现在是少阴经的邪热,又转至膀胱经而损伤营分,逼迫血液从下部孔窍排出,所以会出现便血。

【集注】程知:前面提到少阴病,手足不逆冷,反而发热的不会死亡,这是因为阳气还没有完全亏虚。这里到了八九日,全身及手足都发热,是阴寒在体内强盛。

张璐:少阴病,很难出现发热,发热则表明阴寒将尽,阳气恢复;所以在少阴病篇章中手足不逆冷,反而发热的不会死亡。然而病到了八九日,正是阴邪内解的时候,反而全身及手足都发热,少阴经必然不会有这种症状,应当是脏邪传至腑,肾经的热邪转移到膀胱经,因为膀胱经主表,所以全身及手足都发热;膀胱经的血液被少阴经的热邪逼迫,其趋势必然从阴窍排出,因为阴主沉降。

少阴病,起初二三日没有阴寒邪气的症状,到了四五日,开始出现腹痛,便不利,下利不止,大便带有脓血,用桃花汤治疗。

【注释】少阴病,二三日时没有阴寒邪气的表现,到了四五日,才出现腹痛、便不利,这是少阴经的阳热邪气攻伐里部。如果腹痛,伴有口燥咽干,且病情向燥化发展,那么就是可以攻下的病症;现在腹痛、便不利,是热邪瘀滞在里,水液没有出路,必然会向下逼迫大肠而导致下利。倘若下利时间久了,热邪损伤营血,营血受火邪作用,血液腐败化为脓,那么就是可以清热的病症;现在日夜下利不止,且大便带有脓血,明热邪已经随着下利而减轻,而下焦滑脱不禁的情况就可以知道了,所以用桃花汤治疗,以补益中气来固涩滑脱。

【集注】成无己:《金匮要略》中,阳证内热,就会溢出鲜血;阴证内寒,就会下紫黑色如同猪肝的物质。

喻昌:治疗下利必须先固护中气,中气不向下坠,那么滑脱就没有根源而自然停止。注释家看到方中用干姜,就是寒邪伤胃,却不知道是热邪挟带少阴经的邪气填塞在胃中,所以稍微佐以干姜的辛味来消散邪气。

程知:这是下利脓血的治疗方法。腹痛、便不利,是少阴经的热邪;而下利不止,大便带有脓血,那么病症表明营血受伤,而且有中气下陷的担忧,所以用桃花汤固涩肠道、止下利。

魏荔彤:这种病症是热邪在下焦,进而熏蒸中焦,使得气化因为热邪郁滞而不能运行,大便因为热邪强盛而自行下利。时间久了下利不止,肠胃中秽浊的物质,像脓带血,都随着大便排出;热邪一不消除,下利就一不止。

沈明宗:这是邪气挟带体内湿气凝滞在血分,所以出现便脓血。

桃花汤方

赤石脂(一半全用,一半筛末,一斤) 干姜(一两) 糯米(一升)

以上三味药,加入七升水,煮到米熟,滤去药渣,每次温服七合,加入赤石脂末一方寸匕,一服三次。如果服一次病就好了,剩下的药就不用服了。

【方解】少阴寒邪致病,大多表现为下利清谷;少阴热邪致病,大多出现便脓血的症状。若日久不止,就会导致关门不固,下焦滑脱。这个方子以质地膏润、性质收涩的赤石脂为君药,滋养肠道以固涩滑脱;以味甘多液的糯米为佐药,补益正气以滋养中焦。这样,即使下利时间很长,中焦虚弱、津液干枯,也没有不能治愈的。它的巧妙之处尤其在于使用少许干姜,用意不在于温阳,而在于疏散火郁,借此使脓血无从化生。如果服一次病就好了,剩下的药就不用服了,因为它的粘涩性质很强。

少阴病,出现下利、便脓血的症状,用桃花汤主治。

【注释】少阴病各种下利症状,使用温药治疗,是因为其证候属于虚寒。这里少阴病下利便脓血,是热邪损伤了营血,但不直接使用苦寒药物,是因为时间久了,热随着血液流失,肾脏受到病邪侵袭,关门不固,所以用桃花汤主治。

少阴病,下利、便脓血,可以用针刺治疗。

【注释】少阴病下利、便脓血,用桃花汤治疗后仍不停止,这是热邪瘀滞在阴分,就可以针刺少阴本经的穴位,以泄除邪热,热邪去除后脓血自然就会停止。

【集注】张璐:先出现长时间下痢,而后便脓血,就用桃花汤。如果不是先下利,而是一开始就下利便脓血,就可以针刺经穴。如果针刺经穴后病没有痊愈,就应当用白头翁汤治疗;假如还出现咽干心烦、不能入眠的症状,那么使用黄连阿胶汤才是合适的。

林澜:针刺是为了泻除经气并使其通畅。下利便脓血,既然已经用桃花汤主治,这里又可以针刺,就如同痞证下利不止,又用五苓散利便,以补救石脂、禹余粮的不足;所以这里的针刺,也是为了辅助桃花汤力所不及的地方。

少阴病,得病二三日,出现口燥咽干的症状,应当急下,适宜用大承气汤。

【注释】病邪传到少阴经二三日,就出现口燥咽干的症状,必然是这个人平素胃火旺盛,肾水素亏,应当用大承气汤,急速泻除胃火以救肾水。如果再拖延时间,肾水枯竭,真阴必然消亡,即使再泻下也来不及了。

【集注】成无己:用大承气汤急下,来保全肾水,这是为什么呢?经典:三阴经受病,已经传入腑的,可以用下法治疗。那么上条所的少阴病就是入腑的证候,少阴的邪热已经转属到腑,胃腑实热,消耗灼伤肾水,所以出现口燥咽干,用大承气汤泻除腑实,实热自然就会消除。而且少阴的脏是肾,属水,胃腑属土,泻土就是为了救水。

方有执:口燥咽干,是因为少阴的经脉循行经过喉咙、挟于舌本,邪热客于其经脉,肾水因此枯竭。然而水干则土燥,土燥则水更干,所以要急于泻下。

张璐:按少阴急下的三个证候,一个属于传经热邪亢盛到极点,一个属于热邪转入胃腑,一个属于温热病发于少阴,都是刻不容缓的证候。所以应当急救将要断绝的肾水,与阳明急下的三个方法,同出一源而有所不同。

汪琥:少阴病得病二三日,不是刚得病二三日就口燥咽干,而是少阴口燥咽干这种病,已经得了二三日了。

少阴病,自行下利,泻出的是清水,颜色纯青,心下必定疼痛,口干燥的,应当急下,适宜用大承气汤。

【注释】少阴病,自行下利清水,是下利没有糟粕。颜色纯青,是所泻下的都是污水。泻下没有糟粕,全是污水,这属于少阴实热证。所以心下必定疼痛,口燥咽干,这无疑是少阴急下的证候,所以应当急下,适宜用大承气汤。

【集注】程知:阳邪热结,口必然干燥;如果是阴邪,口中和而不干燥。所以应当急下以救阴。

沈明宗:病邪传至阳明,一定要等到大便坚硬才攻下,这是为了不损伤胃中的津液。这里下利清水,是因为少阴邪热炽盛,逼迫胃中的津液,顷刻之间病情已经危急,不得不采用通下的方法;通过通下以急速夺取邪热,来挽救胃肾将要绝亡的阴液。

少阴病六七日,腹胀、不大便的,应当急下,适宜用大承气汤。

【注释】少阴病六七日,腹胀、不大便,大概是因为这个人阳气素来旺盛,胃中有宿食的缘故。所以传变的邪气已经进入少阴,又转属阳明,形成胃实的证候,所以适宜用大承气汤急下。

【集注】张璐:少阴的证候,下痢的最多,虚寒证就下痢清谷,虚热证就下痢脓血,所以大多使用温补的方法来治疗传经之邪。阳邪内结,就下痢纯清水;温热病,就下利并伴有心烦口渴,都适宜采用下法以清热。这里因为六七日不大便而且腹胀,可见邪热转归阳明,形成胃实的证候,所以适宜急下。

少阴中风,脉象阳微阴浮的,是将要痊愈的表现。

【注释】少阴中风的脉象,如果见到阳浮阴弱,这是风邪传入少阴,那么病势正盛,不容易将要痊愈。现在阳脉反而微弱,阴脉反而浮起,阳脉微弱表示外邪消散、表气调和,阴脉浮起表示里气强盛、邪气外出,所以是将要痊愈的表现。

少阴病欲解的时间,从子时到寅时(对应的时间是晚上23点到次日凌晨5点)。

【注释】子、丑、寅时(晚上23点到次日凌晨5点),是阳气逐渐生长的时段,病在少阴而在阳气生长的时候解除,这就是所谓的阳进则阴退,阴得到阳气而邪气自然解除。从这里可以看出少阴病所重视的在于真阳。

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